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基本情報

受験番号

※半角英数字

生徒氏名
フリガナ

※カタカナ

性別
生年月日
出身中学校
緊急連絡先
※2か所必須
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現住所
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保護者住所

同居の場合は記入不要

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希望進路

希望進路 希望進路先

学校又は担任への要望

家族構成

続柄 氏名 年齢 勤務先又は在学校名

長所・短所

保護者からみての長所・短所を入力してください

(生徒)長所 (生徒)短所

通学

通学方法
(所要時間: 分)
(所要時間: 分)
利用交通機関(路線名等) 区間(駅名・バス停名等) 所要時間
通学にかかる
合計所要時間
時間

災害時の帰宅ルートについて

※3年間データ保管するため変更が出た場合、担任へ申し出てください。

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