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基本情報

受験番号

※半角英数字
生徒氏名
フリガナ

※カタカナ
性別
生年月日
出身中学校
緊急連絡先
※2か所必須
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現住所
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- -
保護者住所

同居の場合は記入不要

〒 -
- -

希望進路

希望進路 希望進路先

学校又は担任への要望

家族構成

続柄 氏名 年齢 勤務先又は在学校名

長所・短所

保護者からみての長所・短所を入力してください

（生徒）長所 （生徒）短所

通学

通学方法
（所要時間： 分）
（所要時間： 分）
利用交通機関（路線名等） 区間（駅名・バス停名等） 所要時間
通学にかかる
合計所要時間		 時間 分

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