[hoken chosa]2019年度 新入生登録フォーム

受験生情報

受験番号  
※半角英数字
受験生 氏名
姓:
名:
受験生 氏名フリガナ
セイ:
メイ:

※カタカナ
受験生 生年月日

個人情報取り扱い確認画面

入学に際しましては、下記の「個人情報の取扱について」をご確認のうえ、同意ください。

日本スポーツ振興センター加入 同意書・委任状確認画面

入学に際しましては、下記の「日本スポーツ振興センター加入 同意書・委任状」をご確認のうえ、同意ください。

携帯電話の校内持ち込み許可願確認画面

携帯電話の校内持ち込みを希望する場合は、以下の「携帯電話の校内持ち込みに関する規則」をよくお読みのうえ、「持ち込む」もしくは「持ち込まない」にチェックしてください。

携帯電話の校内持込み

現在のところ携帯電話を所持していない、または現在のところ校内に持ち込まない場合でも校内に持ち込む必要が生じた場合には、その時点で必ず許可願を担任へご提出ください。

芸術科目の選択登録確認画面

クラス編成の都合上、希望通りにならない場合があります。

保健調査票の確認画面

この調査はお子様の心身の健康状態について調べ、学校で行う健康診断の資料にするとともに、在学中の健康管理の参考にするものです。他人に漏れることはありませんので、正確に入力してください。

必ず保護者が入力してください。必須とついた項目は入力および選択を必ずしてください。

血液型 RH
必須

緊急時の連絡先

日中必ず連絡が取れる電話番号を優先順にご入力ください。

電話番号 連絡先 続柄 氏名
03-3841-3086 携帯、自宅、勤務先など 岩倉 太郎
必須 - -
必須 - -
- -
- -
- -

これまでにかかった病気にチェックをつけ、必要事項を入力してください。

必須 病名の左側の「有無」を必ず選択してください。

  病名 診断名 初発の年齢 現在の状況 医療機関名 服薬の有無
心臓病
腎臓病
てんかん
喘息
  その他
  その他
  その他

学校生活管理指導表・糖尿病連絡表・喘息管理表・川崎病調査票の有無を選択してください。

必須 有無の項目

心疾患 期限 :   まで
腎疾患 期限 :   まで
アレルギー疾患 期限:  まで
糖尿病連絡表 期限 :   まで
喘息管理表 期限 :   まで
川崎病調査票 期限 :   まで

アレルギーの有無についてそれぞれにチェックをつけ、“有”と答えた場合は該当する食品または詳細を入力してください。

必須 有無の項目

薬品や注射等の副作用 薬品名 症状
 
詳細 : 
 
詳細 : 
小麦  
詳細 : 
そば  
詳細 : 
大豆  
詳細 : 
種実類・木の実類  
詳細 : 
肉類  
詳細 : 
ごま、まつたけ
やまいも、ゼラチン
 
詳細 : 
海老  
詳細 : 
カニ  
詳細 : 
牡蠣  
詳細 : 
あわび  
詳細 : 
いか  
詳細 : 
いくら、さけ、さば  
詳細 : 
オレンジ  
詳細 : 
キウイ  
詳細 : 
パイナップル  
詳細 : 
りんご  
詳細 : 
バナナ  
詳細 : 
 
詳細 : 
動物  
詳細 : 
その他  
詳細 : 

必須 上記アレルギー反応に対してエピペンを処方されていますか。 

予防接種歴と既往歴と副反応歴について、
あてはまるものにチェックをつけ、必要事項を入力してください。

必須 接種有の項目

予防接種歴と既往歴と副反応歴 接種有 感染有 副反応有
日本脳炎
3種混合(ジフテリア・百日咳・破傷風)
4種混合(ジフテリア・百日咳・破傷風・ポリオ)
麻疹(はしか)
風疹(三日はしか)
水痘(水ぼうそう)
流行性耳下腺炎(おたふくかぜ)
肺炎球菌性肺炎(肺炎球菌ワクチン)
インフルエンザ桿菌(HIB)
BCG 未接種理由 : 

その他任意接種等で受けたものがありましたらご入力ください。

現在治療中または病院で経過観察を受けている病気やケガ、
その他保健室に知らせておきたいことがあれば記入してください。

必須

学校案内パンフレット
学校案内パンフレット

2019年度入試用

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